DES EXPÉRIENCES ENCORE PARTIELLES
Deux rapports administratifs ont essayé de poser la question santé mentale et précarité. 
* Le premier en 1995 (Ville, santé mentale et précarité), autour des politiques d'insertion (ville, RMI, jeunes), se faisait l'écho des difficultés des professionnels sociaux face à des publics qui ne sont pas identifiés comme malades, mais qui se trouvent mis à l'écart des circuits normaux par l'évolution du marché du travail. Il devient difficile de faire la part des effets sociaux de leur rélégation, des trajectoires individuelles parfois cahotiques, ou de dimensions plus proprement pathologiques.
* Le second en 1996 (Psychiatrie et grande exclusion), portant sur la grande exclusion, s'interrogeait sur la capacité du secteur de suivre des cas où la dimension pathologique est beaucoup plus marquée, mais où le mode de vie et les comportements marqués par l'expérience de la rue rendent le contact difficile.
Un des intérêts de ces travaux1 (où la présence des psychiatres était majoritaire) était de prendre en compte les questions que se posaient des acteurs sociaux non spécialisés sur le rôle du secteur et sur les services qu'il pouvait rendre à la population, au-delà de sa file active habituelle. Ils permettaient de déplacer les frontières d'un jeu de rôle assez convenu : "Vous allez psychiatriser la pauvreté" versus "vous vous cachez derrière votre statut de médecin pour éviter de vous confronter au champ social". 
Ces rapports, le premier en particulier, ont rencontré chez les professionnels de santé mentale un écho inhabituel pour ce genre de littérature. Ils ne faisaient pourtant que mettre l'accent sur des aspects parfaitement identifiés des missions des secteurs de psychiatrie : le travail au sein de la communauté et les missions de prévention pour le premier, la nécessité d'assurer la continuité de la prise en charge, y compris pour les plus défavorisés, pour le second.
Ces rapports ont suscité des réactions assez contrastées : pour certains, ils ont été vécus comme une injonction paradoxale, ajoutant des charges nouvelles au contexte difficile de la psychiatrie (limitation des budgets, accroissement de la demande, incertitudes sur le devenir du secteur face aux évolutions prévisibles de la démographie médicale et infirmière, médicalisation de la prise en charge des patients) ; pour d'autres, ils ont été considérés comme une occasion de réouvrir un débat public sur la santé mentale, et, peut-être, de redonner une dynamique à la politique de secteur.
La question n'est pas seulement d'ouvrir le secteur à de nouveaux publics, d'autant plus que la santé mentale n'est que très partiellement une question propre à la psychiatrie, et que les besoins qui peuvent se manifester sont rarement proprement médicaux (appui aux équipes, aide à la compréhension de situations de crise, prise en compte de la singularité des trajectoires). Mais elle n'est pas sans rencontrer des préoccupations propres aux secteurs de psychiatrie. On peut en retenir deux qui semblent assez caractéristiques.

* Le mouvement rapide de déshospitalisation, lié pour partie à l'amélioration des prises en charge médicales, amène à devoir assurer le suivi des malades stabilisés dans un contexte social banalisé. Ces malades ont des problèmes sociaux, en matière de logement, d'emploi, de vie sociale, qui ne sont pas différents par nature de ceux d'autres publics en difficulté, avec lesquels ils se trouvent parfois en concurrence. Le secteur doit donc négocier avec des partenaires extérieurs, pour pouvoir assurer sa mission de suivi au long cours des patients, sans prendre en charge la totalité de leur vie quotidienne. En caricaturant un peu les choses, le secteur était un réseau intégré autour de ses patients. Il est désormais appelé à faire réseau avec d'autres, dès lors que ses usagers ne sont plus uniquement caractérisés par le fait d'être des patients. On peut voir le chemin qui reste à parcourir, pour parvenir à une dé-spécification de la prise en charge.

* Les formes de manifestation de la souffrance psychique changent, mettant à mal les classifications habituelles : comme le notait J. Maisondieu, il n'est pas évident de distinguer le désespoir du chômeur de la dépression du chômeur, ce qui n'est pourtant pas sans conséquences sur la prise en charge à réaliser. La clinique se trouve confrontée à des entités plus floues, qui, souvent, se manifestent dans le champ social "à chaud", bien avant de se traduire en demande de soins. La distinction entre les publics est d'autant plus délicate à réaliser, que les modes de prise en charge sont encore très clivés entre le sanitaire et le social2. L'absence de mouvement social permettant de venir mettre en scène des tensions individuelles et collectives fait peser sur les intervenants sanitaires et sociaux une charge particulièrement lourde. 
Depuis la pubIication de ces rapports, de nombreuses équipes se sont mises à travailler autour du thème santé précarité, le plus souvent au sein du secteur, parfois de façon autonome. Elles ont utilisé les moyens incitatifs dégagés par le Ministère, notamment ceux liés à la loi de lutte contre les exclusions (PRAPS, programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins) ou ceux du dispositif d'insertion du RMI. Un réseau national de rencontre autour de la clinique psycho-sociale s'est constitué sous la coordination de l'ORSPERE. locales, des associations. Elles manquent encore d'une traduction dans une forme de prise en compte plus pérenne dans la politique du secteur. Mais il est aussi vrai que ce cadre, qui associe au secteur d'autres formes de financement et de partenariat, n'est pas facile à dégager.

Ce qui peut être plus préoccupant, c'est d'avoir un peu le sentiment que les initiatives sont souvent prises par des équipes qui avaient déjà entrepris depuis longtemps une démarche de diversification de leurs pratiques. Mais, dans bien des endroits, une certaine inertie institutionnelle reste assez présente.
(1) Auxquels il faudrait rajouter l'ouvrage de C. Desjours "Souffrance au travail", qui aborde la question sous l'angle de la précarisation du monde du travail, et qui montre que la fragilisation concerne tous les publics, bien au-delà des seuls exclus. 
Olivier Quérouil
Revue PLURIELS N°21